טורניר כדורגל שכונתי - הרשמת עצמאית

מלכת השכונה של תל־אביב-יפו

משחקת בקבוצה? הרשמי כאן ומלאי את שם הקפטנית

רוצה להרשם ואין לך לך קבוצה? הרשמי כאן ונדאג לצוות אותך לקבוצה

שם פרטי

שם משפחה

מס' נייד

אימייל

האם את תושבת תל־אביב-יפו?

מהי מידת החולצה שלך?

במידה ויש לך קבוצה, מהו שם הקפטנית?

במידה ויש לך קבוצה, מס' הנייד של הקפטנית

הריני מאשרת כי קראתי והבנתי היטב את תקנון הטורניר

שם פרטי של המשתתפת בפעילות

שם משפחה של המשתתפת בפעילות

מס' ת"ז

תאריך לידה

האם הנך סובלת ממחלת לב?

אם ענית כן לשאלה הקודמת אנא פרטי

האם הינך סובלת מלחץ דם גבוה / נמוך?

אם ענית כן לשאלה הקודמת אנא פרטי

האם את חשה כאבים בחזה בזמן מנוחה?

האם את חשה כאבים בחזה בזמן פעילות שגרה ביומיום?

האם את חשה כאבים בחזה בזמן פעילות גופנית?

האם איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת?

האם איבדת את הכרתך במהלך פעילות?

האם יש לך קושי לנשום באופן עצמאי?

האם את סובלת ממחלות נשימה כרוניות כגון אסתמה, CF, COPD?

האם את בהריון?

האם את סובלת מפציעות או מגבלות פיזיות כלשהן שידוע לך שלא מאפשרות השתתפות בספורט?

אם ענית כן לשאלה הקודמת אנא פרטי

האם ידוע לך על מגבלה בריאותית כזו או אחרת שלא הוזכרה במהלך השאלון?

אם ענית כן לשאלה הקודמת אנא פרטי

אם סימנת כן באחת מהשאלות בהצהרה הרפואית בטופס זה - לצורך השתתפותך באירוע עלייך להמציא לרשות הספורט בעיריית תל-אביב-יפו גם אישור רפואי מרופא לפיו הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך בהשתתפות באירוע הספורט. רשות הספורט תאפשר להשתתף באירוע רק לאחר המצאת אישור רפואי שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתו. את האישור יש להגיש לנציג הרשות לפני תחילת האירוע כתנאי להשתתפות בו.

קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבטופס זה וכל התשובות לשאלות הן שליליות.מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.הנני מתכוונת להשתתף בטורניר כדורגל שכונתי לנשים והנני בת 18 ומעלה וביכולתי להבין ולאשר הסכם זה. אם האדם המתכוון להשתתף בפעילות זו מתחת לגיל 18, ואין באפשרותו להבין ו/או לאשר הסכם זה, אני החתום מטה, מצהיר בזאת שאני ההורה של אדם זה ומאשר את השתתפותו בפעילות זו בכפוף לכתוב בטופס זה.מובן לי כי אני חופשיה להפסיק בכל עת את השתתפותי בפעילות, בכל שלב שהוא.נתתי את הסכמתי הנ"ל להשתתפות בפעילות מרצוני החופשי, והבנתי את כל האמור לעיל.

הנני כשירה מבחינה רפואית להשתתף בטורניר כדורגל שכונתי ללא הגבלה

אני מצהירה כי ידוע לי כי מהלך הפעילות מצולם בסטילס ווידאו למטרת שימושה של עיריית תל אביב יפו בהם לצרכי פרסום ושיווק באינטרנט ובאמצעי התקשורת השונים.

תאריך מילוי ההצהרה

שמ מלא

ספורט בתל אביב-יפו

ספורט בתל־אביב-יפו

מלכת השכונה של תל־אביב-יפו

משחקת בקבוצה? הרשמי כאן ומלאי את שם הקפטנית

רוצה להרשם ואין לך לך קבוצה? הרשמי כאן ונדאג לצוות אותך לקבוצה

רשות הספורט בעיריית תל אביב-יפו

ספורט בתל אביב-יפו

ספורט בתל־אביב-יפו

מלכת השכונה של תל־אביב-יפו

משחקת בקבוצה? הרשמי כאן ומלאי את שם הקפטנית

רוצה להרשם ואין לך לך קבוצה? הרשמי כאן ונדאג לצוות אותך לקבוצה

רשות הספורט בעיריית תל אביב-יפו

ההרשמה הסתיימה בהצלחה